OSFATUN - Autorización de Débito Automático

Debito Automático

Datos personales

(como figura en la tarjeta)

Provincia

Localidad

Adjuntar DNI (frente y dorso):

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Datos de Contacto

Datos de la Tarjeta

Datos de Titulares a débitar
Autorizo expresamente a que se debiten de esta tarjeta los pagos mensuales (1) a nombre de los siguientes titulares de la Obra Social:

Titular 1

Titular 2

Titular 3

(1) Cuando exista un saldo adeudado, el “pago mensual” puede incluir hasta un máximo de 3 (tres) cuotas más sus correspondientes intereses. La cuota mensual puede verse afectada por los aumentos oficiales dispuestos por el ministerio de Salud de la Nación.